國食藥監(jiān)復(fù)不受字〔　〕 號

申請人：（姓名）　   　   

住所（聯(lián)系地址）　　　　　                                      

法人或者其他組織（名稱）　  　　　　              　

住所（聯(lián)系地址）　　　　                             

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）　 職務(wù)　　          

被申請人：（名稱）　　　　　　　　　　　          　

住所（聯(lián)系地址）                                            　

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）　 職務(wù)　　         

    申請人對被申請人（具體行政行為）                   

              不服，向本機關(guān)提出行政復(fù)議申請。經(jīng)審查，本機關(guān)認(rèn)為：（不予受理的事實和理由） 　　　　　　　　　　　　　　　。

根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第　　條、第十七條的規(guī)定，決定不予受理。

                            年　月　日

                         （國家食品藥品監(jiān)督管理局印章）