時　　間：　　　　年　　　月　　　日　　　時
　　地　　點：
　　送達人：　　　　　　　　　　
　　記錄人：
　　送達人核對被告人姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度等情況：　　
　　問：你何時被拘留?何時被逮捕?
　　答：
　　告知：　　　　　
　　人民檢察院指控你犯有　　　　　　罪向本院提起公訴，我院已經(jīng)受理。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百五十一條第一款第(二)項的規(guī)定，現(xiàn)將×××人民檢察院　　　　　
　　檢　訴〔　　　　〕　　號起訴狀副本送達給你。我院即將開庭審理。除你自己行使辯護權外，還可以委托律師等辯護人為你辯護。
　　問：你聽清了嗎?有什么要說的?
　　答：
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　　樣式89的說明　　
　　一、本樣式供各級人民法院審理公訴案件向被告人送達人民檢察院起訴狀副本時使用。
　　二、對于未委托辯護人的，應當詢問其原因，并記錄在案。
　　三、根據(jù)《最高人民法院關于執(zhí)行〈中華人民共和國刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第九十三條、第二百二十三條第一款的規(guī)定，人民法院受理附帶民事訴訟案件，應當在五日內(nèi)向附帶民事訴訟的被告人送達附帶民事起訴狀副本，并告知其提交答辯狀的時間；人民法院決定適用簡易程序?qū)徖淼陌讣�，應當在向被告人送達起訴狀副本的同時，告知該案適用簡易程序?qū)徖�。上述告知事項，應當在送達起訴狀副本筆錄中分別列項記明。
　　四、本筆錄記錄完畢，應當交給被告人閱讀或者向他宣讀。被告人認為記錄無誤后，應當簽名或者蓋章。
　　五、送達人和記錄人應當在筆錄上簽名。