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┃____________________派出所（鄉(xiāng)）： ┃
┃ 罪犯______（性別______，年齡______），系你縣（市）____ ┃
┃_________________________人。______年_____月___日因____罪經(jīng) ┃
┃_____人民法院判處____，釋放日期為_(kāi)___年____月____日，現(xiàn)因患 ┃
┃____病，擬對(duì)其保外就醫(yī)。你們是否同意。請(qǐng)簽署意見(jiàn)并征求該罪犯 ┃
┃家屬意見(jiàn)后，盡快寄回�！ 々�
┃ （看守所 拘役所�。 � ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃家屬意見(jiàn)┃ ┃
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┃ 派 ┃ ┃
┃ 出 ┃ ┃
┃ 所 ┃ ┃
┃（鄉(xiāng)） ┃ ┃
┃ 意見(jiàn) ┃ ┃
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