（）ХХ字第ХХ號(hào) 

　　根據(jù)ХХ人民法院第ХХ號(hào)刑事判決書，茲證明ХХ國公民（或無國籍人）ХХХ（中譯名ХХХ）（男或女，ХХ年Х月Х日出生，）于ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月 Х日于ХХ年Х月Х日在ХХ國駐中華人民共和國大使館（或駐中華人民共和國ХХ總領(lǐng)事館）工作期間，于ХХ年Х月Х日，被ХХ人民法院以ХХ罪判處ХХХХ，ХХХХ（指主刑與附加刑）。 

　　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：1、本證明適用于外國駐華使領(lǐng)館不享有外交豁免權(quán)的工作人員。 
　　　　2、當(dāng)事人姓名應(yīng)寫本人外文姓名并附中文譯名。 
　　　　3、寫明判決書處分的具體刑種。