反訴人（本訴被告）：寫(xiě)明基本情況 
被反訴人（本訴原告）：同上 
反訴請(qǐng)求： 
事實(shí)與理由：（寫(xiě)明事情具體起因、經(jīng)過(guò)、內(nèi)容、及有關(guān)法律、政策依據(jù)等） 
證據(jù)和證據(jù)來(lái)源： 
　此致 
　　　　　　　　 人民法院 
附：本反訴狀副本　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反訴人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日